Противотуберкулезная служба сегодня
«Мне кажется, мы забыли, что туберкулез — это инфекционное заболевание» — с этих слов начал интервью технический советник STAR USAID Тимур Базиков.
2020 год стал для противотуберкулезной службы испытанием: сильно упала выявляемость, силы медиков были брошены на борьбу с коронавирусом, многие медицинские работники заболели. Первичной службе пришлось экстренно перестраиваться на новый механизм выдачи препаратов и взаимодействия с пациентами. По приказу Минздрава препараты стали выдавать на 2 недели, а не ежедневно, как это было раньше, ввели видеоконтроль приёма лекарств, чтобы обезопасить людей с ТБ от заражения коронавирусной инфекцией. По прогнозам экспертов, пандемия откинула борьбу с туберкулезом во всем мире на 10 лет назад. Но в отечественной противотуберкулезной службе остались и старые проблемы. Об этом мы поговорили с Тимуром Базиковым.
— Здравствуйте. Спасибо, что согласились на интервью. Самым актуальным вопросом остается влияние пандемии COVID-19 на противотуберкулезную службу. Расскажите пожалуйста, с какими последствиями пришлось ей столкнуться?
— Изначально никто не мог спрогнозировать масштаб последствий как для системы здравоохранения, так и для противотуберкулезной службы. Если говорить о выявлении, то в 2020 году на 34% снизилось число зарегистрированных случаев с ТБ по сравнению с 2019 годом. Но сейчас мы видим, что в первом квартале 2021 г. есть определенный прирост по регистрации, то есть возможно, что те случаи, которые мы недовыявили в 2020 году, мы начинаем выявлять сейчас. Нужно также отметить, что часть ТБ учреждений была перепрофилирована, в том числе НЦФ, под ковидных больных. Заболевшие COVID-19 занимают стационары, на их лечение перенаправляется большое число медработников первички, тубслужбы и СЭС. То есть многие важные процессы, которые управлялись в рамках ПМСП и ТБ службы: ведение пациентов, выявление, НКЛ, были нарушены. Все это усугубилось тем, что медработники имеют более высокий риск заражения ковидом, что мы видим даже на примере последней волны ковида этим летом. Что касается мер на первичном уровне, было расширено применение видео-DOT. До начала пандемии этот метод применялся достаточно ограниченно. В разгар эпидемии ни у врачей, ни у вспомогательных служб не было возможности обеспечить доставку препаратов пациентам, и Минздрав утвердил расширенное применение видео-DOT.
— Была ли актуальна проблема диагностики в противотуберкулезной службе еще до пандемии коронавирусной инфекции?
— Если смотреть на статистику, то в Кыргызстане достаточно низкая доля бактериологически-подтвержденных случаев среди легочных форм ТБ. Туберкулез — это все-таки лабораторно подтвержденный диагноз, а в нашей ситуации регистрируется достаточно большое число клинически подтвержденных случаев. У нас есть оснащенная Национальная референс-лаборатория, которая может проводить весь спектр необходимых исследований, включая секвенирование генома. Но, несмотря на
это, врачи до сих пор часто опираются только на микроскопию как первоначальный метод диагностики. Мы должны неукоснительно следовать диагностическому алгоритму, с использованием Xpert MTB/Rif как первичного метода диагностики и проводить дальнейшие необходимые тесты на чувствительность препаратов согласно алгоритму. Мне кажется, это один из ключевых недостатков. Мы пытаемся эту ситуацию изменить, и совсем недавно был пересмотрен диагностический алгоритм, где еще раз ставится упор на Xpert MTB/R как единственный метод первичной диагностики Общеизвестный факт, что в Кыргызстане существует большая распространенность лекарственно-устойчивых форм ТБ. Только с помощью проведения всех необходимых тестов на лекарственную чувствительность препаратов в установленные сроки можно обеспечить адекватную терапию для лечения ТБ.
— Какие действия необходимо предпринять, чтобы изменить ситуацию?
— Плюс в том, что ситуацию довольно легко выправить. У нас развитая лабораторная система, у нас есть Национальная референс-лаборатория, где проводится большинство исследований ТЛЧ (тест лекарственной чувствительности). У нас есть секвенатор, который можно использовать для секвенирования генома бактерии для более расширенной и глубокой диагностики ТБ в сжатые сроки. Необходимо обеспечить качественное эпидрасследование и отслеживание контактов ТБ больных, и принимать меры для снижения риска трансмиссии ТБ. Это в первую очередь инфекционное заболевание. И эти вопросы можно решить через управленческие решения, с учетом имеющихся ресурсов.
— В одном из своих выступлений, вы говорили, что в Кыргызстане годовой бюджет противотуберкулезной программы составляет около 10 миллионов долларов. Такой же бюджет на лечение людей с ТБ выделяют в Нью-Йорке и других крупных городах-миллионниках. Считаете ли вы, что средства распределяются неэффективно?
— В Кыргызстане существенная часть бюджета покрывает фонд заработной платы, поддержание инфраструктуры стационаров, закуп лекарственных препаратов и т.д. Что касается лекарственного обеспечения, государство обеспечивает закуп препаратов первого ряда. Сетку расходов возможно нужно пересматривать, сделать больший акцент на продвижение амбулаторного лечения. Мы видим, что госпитализация ТБ больных снижается, и это естественный процесс, который проявился еще в большей мере во время пандемии ковида. Снижается и заболеваемость. В настоящее время самые затратные статью бюджета покрываются за счет доноров – это препараты второго ряда и лабораторные реагенты. И ожидания доноров, в том числе Глобального Фонда, в том что государство постепенно будет брать на себя часть этих расходов.
— До этого мы говорили о проблемах в противотуберкулезной службе, давайте погорим о достижениях. Какие положительные моменты вы можете выделить?
— Проблемы есть в любой системе, главное работать над их решением. Есть много и положительных моментов. К примеру, несмотря на то что в Кыргызстане довольно пассивное выявление туберкулеза, по оценкам ВОЗ в 2019 г. мы выявляли 87% от расчетного числа больных. Система здравоохранения довольно доступна, люди с туберкулезом лечатся бесплатно, даже в отдаленной местности у пациента есть доступ к
диагностике, лечению и уходу. Можно выделить политическую приверженность и всяческое содействие со стороны руководства МЗ КР и противотуберкулезной службы. Рекомендации ВОЗ и других международных организаций достаточно оперативно применяются на практике. В Кыргызстане работают довольно большие противотуберкулезные проекты, всегда есть в наличии большой объем технической поддержки. Во многих странах проекты по технической поддержке сворачиваются, как например в Казахстане, Грузии. Сама же структура здравоохранения достаточно развита, и мы имеем квалифицированные кадры.
— Много лет в Кыргызстане идет борьба с эпидемией туберкулеза. По вашему мнению, что могло бы сделать ее более эффективной?
— По оценкам ВОЗ около 1/4 населения мира уже инфицированы микобактерией туберкулеза, но она находится в латентном состоянии. Далеко не у всех она перейдет в активную форму, но при неблагоприятных условиях вполне может. В 90 % случаев это происходит в течении первых 2х лет с момента инфицирования.
Если же мы выявили бактериологически-подтвержденный, индексный случай, должны отслеживать все контакты, особенно детей, потому что дети — это особо уязвимая категория. Тем более, что сейчас есть более чувствительные, современные методы диагностики, например квантифероновый тест, который более предпочтителен для диагностики латентного ТБ среди вакцинированных БЦЖ. Считается, что при оптимальном охвате приоритетных групп (дети, ЛЖВ) профилактическим лечением ЛТБ, мы можем сократить заболеваемость на 10% в год.
Еще одна эффективная практика – это кейс-менеджмент. За каждым больным необходимо закрепить кейс-менеджера или социального работника. Задача кейс-менеджера-осуществить поддержку больному на всем этапе лечения с тем, чтобы пациент не прервал или бросил лечение, а значит успешно излечился. Это крайне важный компонент пациент-ориентированного подхода. Если пациент прерывает лечение, это несет в себе массу негативных последствий, и эпидемиологических и финансовых, не говоря о последствиях для самого пациента. Его болезнь будет прогрессировать, он будет заражать свое окружение, и рано или поздно он опять попадет в систему здравоохранения в более запущенном состоянии, где шансов на успешное завершение лечения у него останется еще меньше.
В туберкулезе в последние годы произошли революционные изменения. У нас есть принципиально новые методы диагностики, появились новые препараты и схемы лечения ТБ, мы берем на вооружение более совершенные подходы для ухода за больными. Но в первую очередь, нам необходимо остановить цепочку трансмиссии ТБ на всех этапах и минимизировать риски инфицирования и в учреждениях здравоохранения и в общей популяции.